Ziekte van Dupuytren

Pathologie.

Definitie

De ziekte van Dupuytren wordt gekenmerkt door het ontstaan van fibreuze knobbels in de palmaire aponeurose die leiden tot een flexiecontractuur van de vingers. Het zijn vooral de pink en de ringvinger die het meest getroffen worden. De ziekte komt bijna altijd bilateraal voor. In het begin gaat men weinig tot geen hinder ondervinden van deze contractuur, maar in een later stadium gaat men beperkt worden in het gebruik van de hand .


Diathese

Volgens leeftijd en geslacht

In 1961 beweerde Mumenthaler dat de ziekte van Dupuytren 6 tot 10 keer meer voorkwam bij mannen dan bij vrouwen. Hij meent dat de reden hiervoor was dat mannen meer handenarbeid verrichten dan vrouwen. Early daarentegen kwam na een onderzoek in 1962 tot het besluit dat de ziekte van Dupuytren evenveel voorkwam bij niet handenarbeiders als bij handenarbeiders. Hij keek ook naar de man / vrouw verhouding. Deze verhouding is 8:1 voor de leeftijdsgroep van 15-64 jaar. Deze verhouding komt op 2:1 voor de leeftijdsgroep van 75 jaar en hoger. Men kan dus besluiten dat mannen eerder getroffen worden door de ziekte dan vrouwen, maar dat het geen typische mannenziekte is.

Onderstaande tabel toont het voorkomen van de ziekte van Dupuytren bij mannen en vrouwen uit de streek van Lancashire volgens Early in 1962.

Leeftijd (jaren) 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >74
Aantal mannen
verhouding % met DD
993
0,1
1089
0,2
1091
1,2
1145
4,4
1026
10,0
170
15,0
138
18,1
Aantal vrouwen
verhouding % met DD
264
0,0
180
0,0
180
0,0
212
0,5
141
1,4
129
6,2
221
9,0

Volgens ras

De ziekte van Dupuytren beperkt zich praktisch uitsluitend tot het blanke ras. Er zijn zelfs binnen Europa sterke verschillen in frequentie van het voorkomen. Men gaat er nog steeds vanuit dat de ziekte van Dupuytren een noord-west Europese aandoening is. De ziekte komt vooral voor in Scandinavië, Nederland, Schotland, Engeland en Ierland. In het zuiden van Europa is de aandoening nagenoeg onbestaande. De verklaring voor deze noord-west Europese dominantie ligt bij de Kelten, die een genetische aanleg zouden hebben voor de ziekte van Dupuytren. Waarschijnlijk hebben de Noormannen de genetische aanleg voor de ziekte doorgegeven tijdens hun veroveringstochten tussen de 8ste en de 11 de eeuw. De ziekte wordt daarom soms ook wel eens 'de ziekte van de Vikingen' genoemd. Toch zijn er enkele gevallen bekend van 'niet blanken' die getroffen werden door de ziekte. Een verklaring hiervoor zou kunnen liggen bij de grote volksverhuizingen uit het verleden.

Erfelijkheid

Uit de resultaten van verschillende onderzoeken, gedaan door verschillende mensen blijkt dat de ziekte van Dupuytren familiaal voorkomt. De ziekte bevindt zich vermoedelijk op een alleenstaand gen met wisselende penetratievorm.

Bevorderende factoren

Epilepsie, diabetes mellitus en alcoholisme kunnen de ziekte van Dupuytren in de hand werken. Zie ethiologie.


Pathogenese

De ziekte van Dupuytren vertoont biochemisch enkele belangrijke kenmerken. Deze belangrijkste kenmerken zijn:

  • toename van de totale hoeveelheid collageen, vooral type III
  • toename van glycoaminoglycans (GaG's)

Collageen

Collageen is het meest voorkomende eiwit van het menselijk lichaam en het wordt geproduceerd door de fibroblasten. Dit zijn cellen die verantwoordelijk zijn voor de aanmaak van bindweefsel. De collageenvezels zijn witte, niet rekbare vezels die zeer sterke trekkrachten kunnen weerstaan. Men kan vier verschillende soorten collageen onderscheiden:

  • Type I: in bot, pezen, ligamenten, huid, fascia, bloedvaten.
  • Type II: in hyalien kraakbeen en tussenwervelschijven.
  • Type III: in huid, synovia, bloedvaten.
  • Type IV: in de basale membranen.

Glycoaminoglycans (GaG's)

GaG's zijn moleculen die eveneens door fibroblasten geproduceerd zijn en een belangrijk onderdeel van de matrix zijn. De matrix is het moederweefsel waaruit onder andere bindweefsel ontstaat. GaG's zijn meestal onvertakte polysaccharide- of suikerketens van verschillende lengte. De ketens bestaan uit opnieuw terugkomende disachariden. Eén van de suikers in de dissacharidebouwsteen is altijd een hexosamine en de andere een hexuronzuur.Voorbeelden van GaG's zijn:

  • Hyaluronzuur: in synoviaal vocht en in de huid.
  • Dermatansulfaat: in huid, pezen, ligamenten en hartkleppen.
  • Chondroïtine-4-sulfaat: in kraakbeen, been, cornea en huid.

De toename van collageen bij de ziekte van Dupuytren is niet te wijten aan een foutieve productie van collageen, maar aan de densiteit van de fibroblasten. Door deze densiteittoename van de fibroblasten gaan deze op zich minder collageen produceren. Deze verminderde productie heeft vooral betrekking op het collageen type 1. De productie van collageen type III blijft ongewijzigd, men kan dus stellen dat de toename van het type III collageen relatief is en een gevolg is van de verminderde productie van het type I collageen. Men kan dus besluiten dat de veranderingen van collageen en GAG's in de Dupuytren contractuur te wijten zijn aan een stijging van de celdichtheid van de fibroblasten. Nu kan men echter nog de vraag stellen wat de oorzaak zou kunnen zijn van deze fibroblast stijging. De sleutel tot het antwoord kan men vinden in de histologie. Uit een onderzoek, gedaan door Murrell et al, blijkt dat bij de ziekte van Dupuytren de capillairen van de palmaire aponeurose vernauwd zijn en dus lokale ischemie veroorzaken. Het lumen van deze capillairen is vernauwd en ze zijn omgeven door een woekering van fibroblasten. Dit fenomeen komt men ook tegen in het weefsel van diabetes patiënten.

Gedurende de lokale ischemie wordt adenosine trifosfaat (ATP) afgebroken tot purinebasen, hypoxanthine en xanthine, en eventueel tot urine zuur. Deze twee laatste stappen worden gecatalyseerd door het xanthine oxidase enzyme welk normaal bestaat in zijn dehydrogenase vorm.
Gedurende de ischemie en bij hoge concentraties van alcohol, gaat xanthine dehydrogenase veranderen tot zijn meer toxische oxidase-vorm, met de kans op het vrijzetten van vrije zuurstof radicalen. Deze radicalen zijn in staat samen met één of meerdere ongepaarde electronen een onafhankelijk bestaan te leiden.

De effecten van deze radicalen op de huid en palmaire fascia van personen met of zonder de ziekte van Dupuytren werden door Murrell et al onderzocht, Hoge concentraties van deze atomen leiden tot beschadigingen van de fibroblasten. Lage concentraties, zoals te verwachten bij het Dupuytren weefsel, gaan de woekering van de fibroblasten stimuleren. De gestimuleerde fibroblasten gaan zelf vrije radicalen produceren en zo een positief feedback mechanisme in werking stellen. Dit mechanisme leidt tot een lokale stroma vernietiging en een nog grotere woekering van de fibroblasten.

Deze fibroblast woekering, zelf door ischemie uitgelokt, geeft omwille van mechanische redenen een verdere vernauwing van de capillairen van de palmaire aponeurose en zal de lokale ischemie in de handpalm nog vergroten. Zo ontstaat er een vicieuze cirkel en de ziekte van Dupuytren komt tot ontwikkeling.


Klinisch beeld en verloop

De ziekte van Dupuytren begint heel onschuldig, zonder pijn en zonder ontstekingsverschijnselen. Het eerste teken dat de patiënt gewaar wordt, is een lichte verharding van de handpalm. Na verloop van tijd ontstaan er palmaire knobbeltjes. Deze knobbeltjes vormen onderhuidse strengen die naar de vingers lopen en deze in flexie brengen. In het begin is de flexie nog passief te corrigeren, maar na enige tijd gaan de vingers zodanig in flexie getrokken worden dat passieve correctie onmogelijk geworden is.

De flexiedeformaties kunnen ingedeeld worden in verschillende stadia:

  • Stadium 0: de vinger kan actief gestrekt worden en er is nog geen sprake van flextiecontractuur.
  • Stadium 1: er is een flexiecontractuur aanwezig in het metacarpofalangeale gewricht (1° - 45°).
  • Stadium 2: in dit stadium wort ook het proximale interfalangeale gewricht (PIP) getroffen met een flexiecontractuur (45° - 90°).
  • Stadium 3: hier wordt de contractuur in het PIP gewricht alleen groter (90° - 135°).
  • Stadium 4: in het laatste stadium spreekt men van een irreversibele situatie. De contractuur ligt hier tussen de 135° en de 180°.

Gedurende het verloop van de ziekte gaan er in de vingers koorden ontstaan. Er zijn vier soorten koorden: centrale,laterale ,spirale en retrovasculaire.


Ethiologie

Dupuytren en alcoholisme

Sinds 1956 zijn er verschillende onderzoeken gedaan naar het samengaan van de ziekte van Dupuytren en alcoholisme. Men is dit op twee manieren gaan bestuderen. Het voorkomen van alcoholisme bij Dupuytren patiënten of het voorkomen van de ziekte bij alcoholisten. In 1980 deed Bulfoni een onderzoek naar alcoholisme met of zonder levercirrose bij Dupuytren contractuur en hieruit blijkt, dat gemiddeld bij 26% van de Dupuytren patiënten alcoholisme aanwezig is en gemiddeld bij 40% alcoholisme met levercirrose. Uit dit onderzoek blijkt ook dat alcoholisten de ziekte van Dupuytren op jongere leeftijd krijgen dan de gewone bevolking. Tot op heden is de reden waarom alcohol de ziekte positief gaat beïnvloeden nog onbekend. Men heeft wel enkele veronderstellingen. Alcohol zou eventueel lokale neurovasculaire veranderingen teweeg brengen.

Dupuytren en diabetes mellitus

De Fransen beweren al van voor de eeuwwisseling dat Diabetes Mellitus een geassocieerd ziektebeeld is van de ziekte van Dupuytren. Het voorkomen van de Dupuytren contractuur bij diabetici kan door twee factoren "positief" beïnvloed worden, nl. door de duur van de diabetes en de leeftijd van de patiënten. Sommige onderzoekers beweren dat de duur van de diabetes geen positief beïnvloedende factor is. Het is wel zo dat het soort diabetes te maken heeft met het voorkomen van de ziekte van Dupuytren. Ipbuker en Erkurt (1965) beweren dat de ziekte van Dupuytren meer voorkomt bij obese diabetes. Ook het geslacht speelt hier een rol. Het voorkomen van de Dupuytren contractuur bij diabetes treft ongeveer evenveel mannen als vrouwen, dit blijkt uit onderzoek van Moble et al in 1984. Opvallend is ook dat bij diabetes patiënten vooral de derde en de vierde vinger zijn aangetast in plaats van de vijfde. Bij diabetes patiënten spreekt men dikwijls van een lichte vorm van Dupuytren zonder contractie. Waarom diabetes mellitus Dupuytren in de hand werkt weet men nog steeds niet. Het is mogelijk dat de metabole en biochemische veranderingen bij diabetes mellitus de ziekte van Dupuytren in de hand gaan werken.

Dupuytren en epilepsie

Early ondervond dat de ziekte van Dupuytren vijf keer meer bij epileptische mannen en acht keer meer bij epileptische vrouwen voorkwam dan in de gewone populatie. Het voorkomen van de ziekte van Dupuytren stijgt met de ouderdom en de duur van de epilepsie.

Zoals bij alcoholisme en diabetes is ook hier de relatie tussen de ziekte van Dupuytren en epilepsie onbekend. Er zijn twee hypotheses. De eerste hypothese is dat er een genetische link bestaat tussen Dupuytren en epilepsie. Dit werd beweerd door oa. Early 1962, Hueston 1985, James 1985. De tweede hypothese is dat de medicatie tegen epilepsie, vooral Phenobarbitone, de ziekte van Dupuytren in de hand werkt. De eerste hypothese wordt gesteund door Stuhler en Stankovic's (1977) die ook beweren dat de Dupuytren contractuur meer voorkomt hij idiopatische dan bij traumatische epilepsie. Froscher en Hoffman (1983) ondervonden dat de ziekte van Dupuytren meer voorkomt bij patiënten die behandeld werden met Phenobarbitone dan met een ander medicament tegen epilepsie. Ook de ernst van de contractie hangt af van de dosis medicatie. Het viel ook op dat als patiënten stopten met het nemen van Phenobarbitone, de palmaire knobbels gingen verminderen. Schmidt (1983) toonde aan dat vrouwen die Phenobarbitone namen tegen migraine meer last gingen ondervinden van de Dupuytrencontractuur dan vrouwen die een ander geneesmiddel namen. Waarom Phenobarbitone een verergend effect heeft op de ziekte van Dupuytren is echter nog een vraagteken.


Geassocieerde letsels

De aanwezigheid van geassocieerde letsels zou een teken kunnen zijn van een agressievere vorm van de ziekte.

Knuckle Pads

Knuckle pads zijn knobbeltjes op de dorsale zijde van de vinger en dit ter hoogte van het proximaal interfalangeale gewricht. De knobbels zijn pijnloos en veroorzaken geen contracties. Ze kunnen echter wel innig vergroeid zijn met het extensormechanisme. Knuckle pads worden bijna nooit operatief verwijderd.

De ziekte van Ledderhose

Deze ziekte wordt ook wel eens 'fibromatosis plantaris' genoemd. Het is een ziekte waarbij knobbels ontstaan op de voetzool, maw. nooit contracturen van de tenen veroorzaakt.

Meer info hierover via ons menu "Ledderhose".

De ziekte van Peyronie

Deze ziekte is ook gekend als 'fibromatose van de tunica albuginea van de penis'. Hier heeft de man moeilijkheden met de erectie omdat de fibrotische zone niet elastisch meer is en de penis zal afbuigen in de richting van het fibrotisch letsel.

Meer info hierover via ons menu "Peyronie".



Deze website is louter informatief en bestemd voor onze leden en medisch geïnteresseerden. Zij mag niet gebruikt worden, vermenigvuldigd worden of opgeslagen in enige vorm of op enige wijze ! Het rechtstreeks overnemen van artikels en die op het internet plaatsen, ook wel "Phishing" genoemd, is ten strengste verboden! Bedankt voor uw begrip en respect.

Vereniging voor de ziekte van Dupuytren, Peyronie & Ledderhose
© 2012-2016
webdesign: highgate´57